1.數智化對于促進醫院智慧健康管理的意義

1.4 數智化對于調整業務收入結構有一定幫助

在DRG/DIP、高質量發展要求、新冠疫情等等一系列大的環境影響下，對于醫院來說，在運營管理思路上迫切要求進行轉變，不然生存將會變得異常艱難。那么，數智化信息管理系統，一方面可以幫助醫院完成一部分醫療服務工作，另外一方面可幫助醫院分析收入結構成份，在業務上使醫院管理者有更好的取舍依據，最后通過各種信息化渠道（比如危急值篩查、電子健康宣教、視頻直播、在線健康咨詢、復診提醒等），幫助醫院進行患者的導醫，擴大來院就醫的患者人群。

2. 數智化醫療健康管理的建設內容

2.1 系統架構

早期的醫院信息化建設主要以臨床業務為中心作為建設向導，形成了以HIS、PACS、LIS、EMRS等系統為核心的醫院信息系統，系統建設相應比較全面、應用較為廣泛，對醫院業務運行和發展起到了重要的作用。

數智化醫療健康管理系統的建設,將以醫院的核心業務系統為依托,通過健康管理平臺,把院前(大數據疑似疾病篩查、預約掛號、雙向轉診、注意事項推送、復診提醒等)、院中（健康宣教、滿意度管理、診間隨訪、專科隨訪、智能導醫、營養膳食等）、院后（院后隨訪、健康簽約、健康宣教、體征監測、健康打卡、用藥提醒、健康商城、互聯網+護理等）相關管理系統進行無縫連接和數據交互，真正在業務上形成病人醫療健康的一體化閉環管理

2.2 全病程管理模式

通過全病程管理平臺，形成院前、院中、院后的業務流程管理模式。

圖2 全病程管理流程圖

2.2.1 院前，通過多種方式進行患者人群識別和宣教 

危急值篩查。疾病篩查預警系統從HIS、PACS、LIS以及體檢等系統中獲取數據，進而對數據進行清洗和分詞處理和AI算法分析，快速識別出危急值并推送給相關的醫技部門和開單科室，避免漏報、誤報和重報等問題發生。系統可以針對患者年齡、性別、疾病以及床邊檢查等各種情況，靈活設定危機值提醒方案，既不會錯漏，也不會給醫生造成危急值信息干擾。醫務工作者可根據病人的實際情況進行客觀評判，實行危急值即時管理，降低風險。同時通過短信、微信、AI機器人語音以及人工座機的方式，將相關疑似陽性病人叫回醫院確診。

健康宣教。通過多媒體宣教發送的模式，當患者通過觀看健康宣教發現自已類似狀況后，主動掛號到醫院確診。

現場義診。很多醫院經常會出去派醫生團隊到社區或一些公共場所進行免費義診、宣教。在義診現場，如果在這個過程中，發現一些疑似病人，可以通過醫生個人二維碼直接掃碼預約掛號的方式（或者也可以通過醫院公眾號預約掛號）引導病人到醫院進行確診。

在線咨詢。通過健康簽約的方式，一個醫生（或醫生健康管理團隊）與病人簽約，在病人感覺自已身體有異樣的情況下，通過APP（或微信公眾號）與醫生健康管理團隊的咨詢與交流。醫生覺得有必要來醫院復診（確診）的話，可以推送預約掛號鏈接給到病人，病人可以直接點開鏈接定位到想要掛號的科室或醫生，簡單方便，省去在網上還要找掛號科室和醫生的麻煩。

復診提醒。對于已經就診過的需要進行周期性（或療程性）的病人，在下一次復診時間快到的時候，平臺會通過相關多種渠道（短信、微信、AI機器人語音以及人工座機的方式）通知病人及時來醫院就診，同時也會推送相應的精準預約掛號鏈接給到病人。

視頻號宣教。對于新興融媒體模式進行醫療科普，已經越來越能夠讓廣大患者所接受，且這種模式相對直觀，且也可以進行一定的互動，最后如果疑似病患，也通過相關的鏈接方式進行預約掛號。

2.2.2 診前，通過多種信息化功能幫助病人便捷就醫

集中預約。通過集中預約平臺，病人可以方便地根據自身的時間安排和醫院的資源排班情況，選擇合適的掛號就診時間、檢驗檢查時間，盡可能地將多個醫療任務安排在一個相對集中的時間段來進行，使醫療資源得到充分利用，病人擁擠排隊（掛號、檢驗、檢查、床位）情況得到改善。

分級轉診。健康運營管理平臺，可以通過多種模式，與上級或者下級醫院的分級診療平臺進行對接，從而實現轉診單的無紙化。同時，可以通過信息系統接收電子轉診單，進行相關醫療資源安排，相關情況的病人消息回復。還可以對時間對各種轉診情況進行分析統計，以便進行相關決策。

診療導診。就是在病人在候診區候診時，可以通過自帶移動設備，進行相關主述的結構化選擇的填寫，這樣在實際就診的過程中，省去醫生一部分問診的時間，縮短整個就診的過程。

消息推送。對于就診（或檢驗、檢查）前的各種注意事項的提醒，本系統會根據病人的情況以及預先設置好的提醒計劃，有針對性地在指定時間，進行注意事項的發送。比如血糖檢驗的空腹、腸胃鏡檢驗的空腹提醒等等。其他也有諸如：手術通知、入院提示、出院提示，取藥、報告、危急值信息等。

2.2.3 診中和院中服務

便利服務。包括病人營養點餐、輪椅租賃、護工推薦等。病人可以通過健康管理APP（或醫院公眾號）進行相應有取務的選擇及相關費用的支付。

診間隨訪。對于一些慢性病人，系統支持醫生對病人在就診前對病人在診間進行一些專病的隨訪，并進行系統保存。

智慧宣教。宣教管理系統可以根據客戶要求，開啟患者智能宣教模式。智能宣教模式開啟后，系統會自動讀取患者入院、手術、檢查檢驗和出院等狀態，根據各個狀態自動發送相關宣教指導，為患者提供個性化宣教服務。

圖3 診中和院中服務的宣教系統

健康處方。健康處方是醫生在臨床醫療服務中開具的醫療處方之外的健康行為指導，是以醫囑形式提供的健康教育文字資料，針對某種疾病的特點，對患者進行防治知識、用藥及生活方式等的指導。健康處方管理中心可根據患者在院情況自動推送相應處方內容。

出院帶藥。出院帶藥是指系統支持病人在診后或者出院時，可以根據自身要求，選擇藥品配送到家的模式，省去等待或者路上攜帶不便的麻煩。系統支持與第三方相關特流公司進行對接配送。

健康簽約。為了更高效、更便捷地持續跟進相關病人的健康情況，病人在診后或者院后，可以選擇與對應的醫生（或醫生管理團隊）進行健康簽約。簽約病人可以在診后或院后，醫生可以通過平臺上患者上傳的數據或自動采集的數據進行分析，對患者進行有針對性醫療服務，同時也促進病人與醫院之間的醫患感情，提升醫療服務滿意度，增強醫患粘性。

2.2.4 診后或院后管理服務

隨訪管理。隨訪管理系統主要針對住院患者進行隨訪調查，管理員可以根據患者來源、疾病類型、用藥處方等條件來制定隨訪計劃，自動觸發隨訪任務。隨訪內容支持管理員在后臺系統中進行修改編輯，并且系統支持AI語音智能隨訪，減少醫護人員工作量。

問卷調查。通過對專病患者分組，自動生成專病患者的隨訪計劃和調查量表，定期向患者推送隨訪調查問卷。患者填寫調查問卷后，醫生根據隨訪情況通過健康宣教、在線咨詢、用藥提醒、健康自測、血糖日記、體重日記、血壓日記、復診提醒等方式進行干預，既有利于患者的健康發展，又能進一步開展科研數據統計分析工作。

慢病隨訪。開展慢病隨訪、慢病健康管理與教育，聯合基層共建完善的慢病數據庫與健康檔案，可提高治療效果，同時構建慢病大數據，開展多維度數據分析與深度學習，為醫院科學研究、慢病管理提供數據支撐。

滿意度調查。支持按患者在就醫過程中的不同業務場景來生成個性化的滿意度調查問卷，以了解每一個業務環節中患者的滿意度情況，方便醫院細化管理。當然，滿意度的提升，軟件只是一個調查工具，并不能實質有效地徹底改善，但可以通過調查，找到滿意度相關方面的負面原因，然后有針對性地去提升。

圖4 入院至離院服務流程圖

在線復診咨詢。系統支持簽約病人與醫生健康管理團隊通過APP或者微信公眾號的方式，進行在線的醫療咨詢，支持文字、語音、圖片等形式的發送。同時，還可以查看病人的相關資料，更好地輔助醫生對病人的健康評估。

2.3 慢病管理

對于常見慢病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等相關心腦心管疾病，具有病程長、致病原因復雜、較強的隱蔽性和規律性的特點，所以長期的跟蹤和治療就顯得尤為關鍵。對于有些慢性疾病，如果在發現早期，還有可能存在逆轉可能。對于這些特點，系統設計了對于慢病患者的信息化管理流程。

圖5 慢病管理流程圖

患者對象。通過疾病篩查平臺篩查出疑似陽性的病人或原來已經確診的慢性病患者。

管理人群。與醫療機構進行了電子簽約的病人，將納入到醫院的管理對象范圍，并為患者建立相應的專項健康檔案，以及根據病人的慢病相關指標，進行定組管理。

管理手段。除了日常的用藥和相關的不定期檢驗檢查以外，我們根據患者的定組情況，制度相應的周期性隨訪和健康宣教路徑，數智化健康管理系統將會在指定的時間節點自動觸發相應的隨訪和宣教的指令。

健康評估。在整個過程的管理中，我們會對病人進行定期（年度或半年度）的體檢計劃，根據體檢的相關結果，對病人進行全方位的健康評估，并進行相應的定轉組操作，不斷地進行PDCA（計劃、執行、檢查、處理提升）。

全周期服務。在患者整個慢病管理的過程中，系統將提供相關的在線醫患溝通、健康處方以及用藥提醒等相關的信息化服務。

2.4 腫瘤管理

腫瘤管理對象。第一類是通過篩查平臺將檢查、檢驗報告進行篩查后，回院確診的病人；第二類是下屬醫共體成員，通過雙向轉診，上傳的腫瘤患者；第三類是外院確診的患者，后期來我院進行放、化療的等醫療診治的患者。

第一類病人管理。在篩查疑似結果出來后，腫瘤管理系統將第一時間發消息給相關的醫生和護士，通過AI智能語音或人工電話的方式，通知疑似患者回院確診。系統也同時會將相關的預約掛號的鏈接推送到患者或者其家屬的手機終端，患者及家屬只需點開鏈接，就能直接定位到相關的科室及醫生，無需經過繁瑣的查找過程，實現一鍵預約。

第二類病人管理。主要是醫共體下屬基層或者專科醫院，在日常的醫療業務過程中，發現病人，并初步可以判斷為腫瘤的患者，可以直接通過雙向轉診平臺，將患者的相關信息上傳至醫共體總院，同時幫助病人開通綠色通道，直接完成預約掛號。

第三類病人管理。主要是在外院被確診為腫瘤的患者，出于各種原因，后期需要在我院進行后續治療。首先，系統可以通過區域平臺把患者在我院內就診過的病史進行共享和抽取。其次，如果是區域外的患者，通過患者攜帶的紙質的相關報告，系統可以通過AI掃描技術，將紙質報告轉化為電子檔案，融合到患者的醫療健康檔案當中，形成相對完整的病人檔案。

圖6 腫瘤管理流程圖

2.5 健康服務

健康服務作為一種對醫療服務重要的補充,在數智化時代,過去很多無法或者難以實現的服務方式已經變成切實可行。通過數智化信息系統，不僅可以使業務流轉變得簡捷流暢，也可以讓服務變得更符合患者的個性化要求，同時系統也能通過這些服務，更好地了解患者的健康狀況以及醫院對患者健康管理的可持續性。如:互聯網+護理、營養膳食、健康處方、體征監測、減重服務、孕產婦服務套餐、醫護在線溝通等等。這些服務系統通過線上線下一體化的模式，讓患者享受醫療服務變得非常輕松。

2.6 健康打卡

為了更好地提升簽約患者的依從性,我們在信息系統上設計了健康打卡的功能,包括基本的體征指標,也包括了飲食、睡眠、運動、用藥、飲酒、吸煙等等一些日常生活的健康指標。這些指標，患者通過移動端，進行相關內容的打卡記錄，上傳到醫療機構健康管理平臺。系統會根據每個病人的打卡情況，進行自動的數據歸整、監控、警報、分析等等。對于沒有打卡的患者，系統也會第一時間過濾出來，然后通過短信、微信的方式進行通知。對于情況較為嚴重的患者，系統也會啟用AI智能電話語音或者醫護人員人工電話的方式告知患者，盡可能確保健康數據的連貫性和完整性。

圖7 健康管理功能圖

2.7 健康評估

基于數智能信息系統的支撐，通過對患者院前、院中、院后的醫療健康服務,包括了對患者診療活動、生理體征、生活習慣、運動狀況等方方面面的了解。基于健康大數據平臺，形成為比傳統醫療全景視圖更為詳盡的患者健康全景圖。后期，可以通過大數據的分析工具，幫助醫生和患者更好地判斷存在的健康風險以及需要提升的健康相關指標，有針對性地對每個病人制定個性化的健康管理方案。

圖8 健康評估和服務功能圖

3. 基于數智化的健康服務運營平臺

4. 總結